Imię*
Nazwisko*
Firma
Miejscowość zamieszkania*
Telefon*
E-mail*
Termin pierwszych zajęć
Godzina pierwszych zajęć
Pakiet cenowy PodstawowySrebrnyZłotyPlatynowy
Termin pierwszego spotkania
Grupa I (16:30-18:30)II (19:00-21:00)
Pakiet cenowy ClassicStandardOptimumPremiumVIP
Uwagi, propozycje
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych do celów rekrutacyjnych deklarowanych zajęć i/lub spotkań w Domu Przemiany, co potwierdzam własnoręcznym podpisem na pierwszym Spotkaniu / Zajęciach i deklaruję dokonanie wpłaty gotówką lub przelewem na konto: 08 1140 2017 0000 4802 0542 5907 (MultiBank)
* pola wymagane
